Наименование параметра	Значение
Тема статьи:	Сосудистый шов
Рубрика (тематическая категория)	Медицина

Наиболее оптимальный способ сосудистого шва, который нашел широкое использование в ангиохирургии, разработал в 1902 ᴦ. французский хирург А. Каррель. Многочисленные экспериментальные и клинические данные позволили выработать требования, предъявляемые к сосудистым швам:

1. Сшиваемые концы сосуда по линии шва должны соприкасаться внутренней оболочкой – интимой.

2. По линии шва не должно быть сужения просвета.

3. Создание герметичности по линии анастомоза.

4. Шовный материал не должен находиться в просвете сосуда.

При несоблюдении выше перечисленных требований создаются предпосылки для тромбообразования в области сосудистого анастомоза. Сегодня известно более 90 способов наложения сосудистых швов. Все способы наложения сосудистого шва делятся на:

Ручной шов,

Механический шов – выполняется с помощью сосудосшивающего аппарата.

По отношению к окружности сосуда швы бывают циркулярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протяжении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при поперечной ране, не превышающей 1/3 длины окружности.

Циркулярные швы исходя из техники формирования анастомоза подразделяются на 4 группы:

1) Обвивные (шов Карреля, Морозовой) швы – наиболее широко применяемые, когда анастомоз между обрезками сосудов создается непрерывным обвивным швом. При этом, несмотря на техническую простоту, обвивные швы обладают рядом недостатков: – шов охватывает сосуд неподатливым кольцом; – шовный материал выходит в просвет сосуда; – не всœегда обеспечивается герметичность шва.

2) Выворачивающие швы (шов Сапожникова, Брайцева, Полянцева) обеспечивают более плотное соприкосновение внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосудов.

3) Инвагинационные (шов Соловьева) швы заключаются в погружение периферического отрезка в центральный отрезок сосуда образованием по линии соединœения манжетки. Эти швы можно применять только при анастомозировании сосудов разного диаметра, в противном случае по линии шва происходит сужение.

4) Механические швы – обеспечивают хорошее сопоставление стенок сосудов и достаточную герметичность анастомоза. Применение механического (аппаратного) шва позволяет сшить хорошо сосуд хирургу, не обладающего достаточным опытом в ангиохирургии. При этом использование сосудосшивающего аппарата ограничено, так как им невозможно пользоваться в глубоких ранах и полостях, для его наложения необходима мобилизация отрезков сосуда на протяжении не менее 4-5 см и запас длины сосуда.

Кроме сосудистых швов для соединœения сосудов применяют медицинские клеи, высокочастотный электрический ток, лазерную ʼʼсваркуʼʼ.

Сосудистый шов - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Сосудистый шов" 2017, 2018.

- Сосудистый шов

Лекция 2 Операции на сосудах Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях являются жизнесохраняющими. Современный этап сосудистой хирургии характеризуется широкими... .

- Сосудистый шов. Показания, техника, осложнения.

По отношению к окружности сосуда швы бывают цирку­лярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протя­жении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при...

Впервые сосудистый шов применил в 175г. Хеноуэл при ранениях плечевой артерии. Сосудистый шов применяется при поперечных и боковых ранениях крупных сосудов, при операциях по поводу аневризмы, при наложении анастомозов между сосудами. Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являются: соединения краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета, герметичность швов, сшивание сосуда интима к интиме и устранение причин для образования тромбов по линии шва т.е. нити не должны проникать в просвет сосуда.

Техника сосудистого шва по Каррелю. После обнажения сосуда в области повреждения удаляют кровяные сгустки, изолируют артерию выше и ниже места ранения. Отступая от места повреждения, на концы артерии накладывают сосудистые клемы Гепфнера с резиновыми прокладками на браншах. Для предупреждения высыхания стенок артерии и возможного образования тромба просвет сосуда промывают физиологическим раствором, или гепарином. После этого края сосудов сближают и соединяют тремя узловыми швами-держалками, расположенными на одинаковом расстоянии друг от друга. Эти швы ассистент захватывает кровоостанавливающими зажимами и растягивает края сосуда, что создает хорошее соприкосновение их. В промежуток между фиксационными швами прилегающие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Стежки непрерывных швов производятся на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краев сосуда так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в просвет. Затем снимают клемы, сначала с периферического отрезка сосуда, затем с центрального. Осушают рану тампоном и выжидают 2-3 мин., чтобы проверить герметичность шва. Рану зашивают послойно. Шов Карреля имеет ряд недостатков: он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца: нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают герметичность. Горслей предложил непрерывный циркулярный шов при котором соединяются краешки центрального и периферического отрезков сосуда, вывернутых так, чтобы их внутренние оболочки соприкасались друг с другом.

Боковой шов артерии. Показанием к наложению бокового шва артерии служат небольшие отверстия в крупных сосудах, занимающие менее I/3 его окружности. Обычным способом изолируют сосуд и захватывают его выше места ранения сосудистыми клемами. После иссечения краев раны производят сшивание стенок сосуда узловыми шелковыми швами в поперечном направлении через все слои. Если просачивание крови после наложения сосудистого шва продолжается то линию шва покрывают лоскутом фасции или венозной трубкой, иссеченной из сопутствующей вены.

При боковых дефектах крупных сосудов иногда прибегают к пластике синтетическим материалом, а при ушивании дефектов грудного отдела аорты можно использовать лоскут, выкроенный из сухожильного центра диафрагмы.

Механический шов сосудов. Ручной циркулярный сосудистый шов наиболее распространен в хирургии. Механический сосудистый шов обладает большим преимуществом над ручным: позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяет их просвета и не способствует тромбообразованию в области анастомоза. Усовершенствованный сосудосшивающий аппарат состоит из двух половин: скрепочной и упорной. Выделенные концы сосуда прижимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после чего на концы сосуда надевают кольца скрепочной и упорной частей аппарата и производят разбортовку концов сосуда. Отбортованные и фиксированные в аппарате концы сосуда промывают физиологическим раствором. Затем плавно соединяют скрепочную и упорную части аппарата и нажимают рычаг аппарата. Недостатки: необходимость обнажения значительных участков сосуда, что затрудняет адаптацию краев при сшивании и трудности манипуляций в глубине раны. Диаметр сосуда должен быть не менее 0,6 см. Более простой метод механического шва был предложен Д.А.Донецким. Сущность его заключается в том, что один из краев сосуда надевают на кольцо с шипами, которые пронизывают его. Второй конец сосуда надевают сверху и закрепляют также шипами. Шов Донецкого был использован преимущественно для соединения конец в бок.

Шов на сосуды нужен при травматическом рассечении, оперативном лечении болезней артерий и вен. Наиболее распространенным вариантом является непрерывное соединение частей по кругу методом Карреля. Также может использоваться боковой и механический способ. В детской практике предпочтение отдается узловым швам.

Читайте в этой статье

Когда необходимо вмешательство по Каррелю

Все операции на сосудах (за исключением эндоваскулярных) предусматривают по завершении наложение сосудистого шва. Заболевания, при которых может понадобиться эта техника:

• пороки строения сосудов, комбинированные аномалии развития сердечно-сосудистой системы;
• сосудистая опухоль;
• аневризма, в том числе и травматического происхождения;
• , тромбангиит;
• сужение аорты, ;
• , гангрена;
• травма с частичным или полным пересечением сосуда;
• острая, хроническая закупорка просвета артерии, вены;
• тромбоэмболия.

Повреждение сосуда может возникать как осложнение в ходе любой хирургической операции или при диагностических манипуляциях, что требует сшивания его краев.

Особенности наложения сосудистого шва

Есть различные техники и виды швов, но основные этапы соединения сосудов, как правило, следующие:

1. Выделение сосудистой ветви из окружающих тканей.
2. Осмотр раны, мягких тканей, локализации нервных сплетений, костей, остановка кровотечения.
3. Подготовка к проведению – наложение зажимов или резиновых турникетов.
4. При необходимости резекция сегмента, протезирование.
5. Прошивание концов сосуда.
6. Снятие дальнего, а затем ближнего зажима (по отношению к направлению движения крови).
7. Проверка герметичности и проходимости в области шва.

При этом соединение краев проводится от внутренней оболочки кнаружи для того, чтобы не допустить расслоения, особенно при атеросклеротическом поражении. При обратном направлении часто формируются тромбы в месте шва. Расстояние между двумя стежками должны быть 2 мм.

Если сшивается вена, то от края отступают на 1 мм, а для артерии нужно 2 мм, при слабых стенках можно увеличить отступ. Нить держат в натянутом состоянии, место соединения промывают физраствором с гепарином для предупреждения тромбообразования.

До того, как завершить операцию, нужно убедиться в том, что в просвете сосуда нет сгустков. Для этого на несколько секунд снимают зажим и током крови их прочищают, вводят гепаринизированный раствор и восстанавливают полную целостность артерии или вены.

В зависимости от причины, по которой проводится операция, необходимо восстановить основные показатели гемодинамики:

• ликвидировать последствия потери крови при ранении (введение плазмозаменителей, крови, эритроцитарной массы);
• обеспечить защиту от повышенной активности свертывающей системы при помощи антикоагулянтов;
• поддерживать нормальное и ;
• провести общеукрепляющее лечение ослабленным пациентам.

Обезболивание

Нужно учитывать, что наложение сосудистого шва технически сложная операция, она иногда продолжается несколько часов. Хирургу нужно длительное время для того, чтобы не только тщательно сшить сосуд, но и предотвратить опасность его перекрывания тромбом или рубцовым сужением в последующем.

Для этого чаще всего применяется общее обезболивание. При крупных реконструктивных вмешательствах наркоз может быть эндотрахеальным (ингаляционным) . Выбор препарата для анестезии подбирают с учетом возраста пациента и расположения сосуда. Небольшие сосудистые дефекты поверхностных ветвей оперируют с местными анестетиками.

Инструменты для проведения

Для операции могут понадобиться:

• артериальные, аортальные, венозные зажимы;
• ножницы, скальпель, пинцет;
• резиновые держатели;
• катетеры для расширения сосуда;
• атравматичные иглы, в которые впаяна нить.

Важной составляющей сосудистой операции является качественный шовный материал. Он должен быть гладким, не пропитываться кровью, иметь достаточную прочность, не вызывать воспаления или аллергических реакций. Преимущественно применяют пролен, этилон, мерсилен от 3 до 10 условного номера. Они обеспечивают надежный шов, не задерживаются при прохождении слоев стенки артерии или вены, их можно легко затянуть.

Иглы выбирают изогнутые с очень тонким острием и круглым телом – режуще-колющие. Диаметр колющей части почти наполовину меньше, чем основной. Канал, созданный таким инструментом, предупреждает послеоперационное кровотечение, негерметичность соединения и повреждение хрупких сосудов.

Требования к исполнению

Со времени изобретения сосудистого шва требования к его проведению изменились с появлением нового инструментария, в том числе и микрохирургического, специальных нитей. В настоящее время необходимо соблюдение следующих условий:

• сближение краев сосудов не должно превышать их естественную растяжимость, так как при сильном натяжении разрывается внутренний слой или вся стенка, что вызывает тромбоз, кровотечение и некроз;
• крайне важно, чтобы внутренний, мышечный и наружный слой соприкасались только с такими же по структуре, недопустимо проникновение средней и внешней оболочки в просвет, так как они сразу же становятся стимулом для формирования тромба;
• при соединении ветвей артерии и вены нельзя, чтобы они сузились после операции или деформировались;
• стежки шва не должны пропускать кровь.

Смотрите на видео о том, как выполняют сосудистый шов:

Техника наложения швов и их виды

Самый простой в исполнении боковой шов, за ним следует непрерывный круговой, а выворачивающий и соединение разных калибров наиболее сложные. Для определения методики хирурги ориентируются на клиническую ситуацию, диаметр сосуда, возрастные особенности, показатели гемодинамики.

Циркулярный

Круговой шов применим при полном рассечении артерии или вены из-за травмы, операции, удаления аневризмы или в процессе протезирования. Классической методикой является сшивание по Каррелю. Алгоритмом проведения операции считаются такие этапы:

1. Сближение концов до полной стыковки, но без перерастяжения.
2. Прошивание на равном расстоянии 3 стежками через все слои, завязывание нитей на узлы.
3. Использование этих стежков для растягивания просвета (швы-держалки).
4. Создание равностороннего треугольника.
5. Непрерывный шов между держателями.

Возможно применение и двух стежков (по Морозовой) двумя иглами с нитями, которые завязывают посередине. Одной сшивают переднюю стенку, переворачивают сосуд и соединяют швом заднюю. Если нужно наложить шов на аорту, крупную вену, то вначале со стороны внутренней оболочки прошивают дальний отрезок (задняя часть), а затем внешний, но уже используют наружный слой.

Для сближения концов подходит и метод Полянцева – два П-образных шва для выворачивания краев и обвивные стежки между ними по кругу. Такой шов можно наложить только при избыточной ткани между сосудистыми отрезками в зоне соединения.

Механический

Для него применяют танталовые скрепки и кольца Донецкого. При помощи особого аппарата производится соединение краев своеобразным степлером. Для этого сосуд фиксируют зажимами и устанавливают на скрепочную часть, нажимая рычаг, сшивают стенки артерии или вены. Это достаточно быстро, но из-за того, что нужно выделить из ткани большой отрезок, механический способ не подходит для глубоких ран. Им не пользуются также при разных диаметрах соединяемых частей.

Кольца Донецкого представляют собой круги из металла с шипами по краям. Сосуд вставляется в кольцо, и пинцетом его край выворачивается, затем надевается на шипы. Такую конструкцию помещают в просвет другой части и ее стенки прокалывают шипами. Манипуляция несложная, кольцо препятствует спаданию стенок, сохраняется проходимость, но одновременно шипы и металл травмируют стенки, что особенно опасно при атеросклерозе и сахарном диабете.

Боковой

Если есть поперечный разрез, то его прошивают по ходу дефекта обычным обвивающим швом от дальней части к ближней. При колотой ране или небольшом повреждении используют единичные узловые швы или в форме П. Такой вариант можно применять и при операционном надрезе боковой поверхности в ходе извлечения тромба или эмбола.

Продольный дефект зашить сложнее. На больших ветвях (от 0,8 см в диаметре) нужен непрерывный шов, а для более мелких – установка заплаты из собственной вены.

Если сшить без дополнительного расширения венозной вставкой, то просвет существенно уменьшается, что вызывает ишемические нарушения в ткани. При этом важно, чтобы размер установленной заплаты не давал ей возможность образовать аневризматическое выпячивание. Оно нарушает линейность движения крови и приводит к формированию кровяных сгустков.

В некоторых случаях сосудистые хирурги для ускорения соединения сосудов и сокращения продолжительности операции у ослабленных больных накладывают на мелких сосудах обвивной шов. Для этого устанавливают пластмассовый катетер в просвете. Такая техника требует высокого мастерства.

При разном размере сосудов

Обычные швы выполнить непросто, но ситуация усугубляется при соединении частей с разным калибром. Чаще всего сшивают циркулярным способом Карреля с модификацией Морозовой, а для того, чтобы не допустить сужения просвета, проводится:

• выкраивание 2 — 3 лоскутов для смены направления шва и расширения его периметра;
• создание скошенных краев;
• продольное рассечение мелкого сосуда.

Смотрите на видео о сосудистом шве Карреля:

Особенности операций у детей

В детском и подростковом возрасте нужно предусмотреть возможность для роста артерии или вены. Поэтому традиционная методика непрерывного шва по кругу неприменима. Особенно опасен для формирования сосудистой сети сплошной П-образный шов, он нередко становится препятствием для последующего движения крови.

Соединение сосудов в детской хирургии проводится узловыми швами. После установки 2 стежков-держалок прошивают все слои соединения и завязывают узлы. Их расположение может быть с одной стороны или с разных.

К достоинствам этого шва относятся:

• можно полностью сопоставить внутренние слои;
• опасность сужения места сшивания ниже, чем у непрерывных;
• сосуд меняет свой просвет при сокращении и расслаблении;
• есть условия для роста.

Недостатками являются: меньшая прочность и герметичность шва, большая кровопотеря и длительность наложения.

Необходимость соединения сосудов может возникнуть при травматических и операционных повреждениях, восстановлении питания органов в ходе шунтирования, удаления тромба.

Выбор вида сосудистого шва проходит с учетом заболевания, места расположения, калибра артерии или вены, возраста пациента. Классической методикой считается способ Карреля – циркулярный непрерывный обвивающий шов. У детей нужно использовать узловые швы. Любое из соединений должно предусматривать защиту от последующего сужения и тромбообразования.

Читайте также

Из-за физического влияния на кожу может возникнуть травма сосудов. Могут быть повреждены артерии, вены, кровеносные сосуды головы и шеи, нижних и верхних конечностей. Что нужно делать?

При варикозе проводится операция минифлебэктомия. Она может быть выполнена по Варади, Мюллеру. Послеоперационный период короткий, но наблюдать протоки и состояние вен нужно на протяжении года. Осложнениями могут быть шишки, уплотнения и прочие.

Если воспалилась аневризма аорты, операция может спасти жизнь. Пациенту стоит знать, какие проводят операции, важные показатели к хирургическому вмешательству, реабилитация и прогноз после, последствия вмешательства. А также об образе жизни и питании после. Какие есть виды замены аорты, протезирование аневризмы и осложнения после. Сколько идет эндоваскулярное протезирование.

В некоторых ситуациях требуется установка артериовенозной фистулы. Например, для гемодиализа почки, спинного и головного мозга при травмах может быть установлена дуальная фистула. Лечение предполагает операцию, осложнением может стать тромбоз.

Сосудистый шов - оперативный прием для соединения тканей кровеносных сосудов.

Требования к сосудистому шву (принципы):

1. По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасать­ся однородными слоями - интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с ана­логичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в про­свет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или ад­вентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.

2. Атравматичность - бережное обращение с интимой. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерас­тяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливае- мым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последую­щем может также вызвать некроз стенок сосудов.

3. Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда во избежание тромбирования.

4. Герметичность - при наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.

5. Сосудистый шов не должен приводить к изменению про­света сосуда или его деформации и сужению. Это условие необ­ходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.

6. При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по ширине (1-2 мм один от другого), так и по рас­стоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстоя­ние между отдельными стежками.

7. Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей - 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий - 5/0, для артерий голени и предпле­чья - 6/0, для крупных вен - 5/0, для коронарных артерий - 7/0 и 8/0, при реплантации пальцев - 10/0.

8. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты - сосудистые зажимы, пинцеты, игло­держатели и ножницы.

9. У детей и подростков циркулярный сосудистый шов дол­жен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно ма­трацный, препятствует росту сосуда и в последующем может при­вести к сужению его просвета.

Инструментарий. Диссектор, сосудистые зажимы Гепфне- ра (2 шт.), сосудистые клеммы Дебекки - «бульдоги», окончатый зажим Потса, Г-образный зажим Блелока, боковой сосудистый за­жим Сатинского, атравматические иглы (рис. 66а).

Шовный материал. При шве сосуда целесообразнее при­менение рассасывающегося шовного материала (полисорб, PDS, максон), при протезировании - только нерассасывающихся син­тетических нитей (полиолефины, каролен, M-dec, гортэкс). Шов­ный материал должен обладать рядом качеств (см. тему 1), среди которых на первом месте следует поставить ареактивность к нему крови и тканей и несмачиваемоеть кровью.

Показания. Травматические повреждения сосудов, рекон­структивные операции при окклюзионных заболеваниях сосудов.

Материал для упражнения. Изучение техники ручного со­судистого шва целесообразно провести на одной из крупных арте­рий: плечевой или бедренной. Кроме того, упражнение по освое­нию сосудистого шва можно выполнять на кишечнике кролика или лабораторных крыс, фиксированном 4% раствором формали­на с добавлением спирта и глицерина.

Виды сосудистых швов:

1. Циркулярный (круговой):

а) непрерывный (обвивной);

б)узловой.

2. Боковой:

а) непрерывный (обвивной);

б) узловой:

в) поперечный;

г) продольный.

3. Механический (накладывается сосудосшивающими аппа­ратами).

Боковой шов сосуда. Зашивание продольной раны (рис. 666). Для выключения сосуда из кровотока на центральный и перифе­рический отрезки выделенной артерии накладывают зажимы Бле- лока, «бульдоги» или зажимы Гепфнера, с этой же целью можно использовать турникеты из перчаточной резины. Переднюю стен­ку артерии рассекают на протяжении 2-3 см. С помощью атравма­гической иглы с капроновой нитью на разрез накладывают непре­рывный шов, добиваясь некоторого выворачивания краев раны и плотного их соприкосновения. Расстояние между стежками шва должно быть не более 1 мм. Следует помнить, что просвет сосуда нельзя сужать более чем на 1/3. Рану сосуда можно зашить и узло­выми швами.

Зашивание поперечной ра­ны. После выделения артерии и наложения зажимов стенку ее рас­секают поперек на 1/3 или на 1/2 окружности. Рану зашивают не­прерывным матрасным или узло­вым П-образным швом.

Использование заплатки. При значительном сужении со- Т^вЩВЕ^^Э суда в зоне бокового шва ушива- | : * .Г ние продольного отверстия может

привести к сужению просвета со- Рис. 666. Боковой ШОВ суда. В этом случае применяют

сос У да пластику заплаткой. В качестве за­

плат могут быть использованы различные материалы - аутовена, ксеноперикард, синтетические ткани и др. Применение аутовены более физиологично, однако использование тонкой аутовеноз- ной заплаты нежелательно, так как при этом в условиях артери­ального кровотока высока jfr^вероятность развития анев- -v. / ризматического расшире-

ашца- ния. Поэтому предпочтение отдают синтетическим за- платам. Наилучшими свой­ствами обладают заплаты из политетрафторэтилена. Вы­кроенная заплата должна со­ответствовать размерам ар- териотомического отверстия, углы заплаты слегка закру­гляют. Заплату вшивают не­прерывным швом (рис. 66в). Первый шов накладывают в области одного из углов за­платы либо накладывают два шва на противоположные углы, выполняя в последую­ще 66в. Вшивание заплатай из тем два шва навстречу друг аутовены ДРУ Г У-

Круговой шов сосуда по Каррелю. На выделенную арте­рию накладывают два сосудистых зажима (или турникеты), между которыми ее пересекают поперек. Сблизив центральный и перифе­рический концы артерии, накладывают по окружности три фикса­ционных узловых или П-образных шва (швы-держалки).

При натягивании нитей фиксационных швов просвет ар­терии приобретает треугольное очертание. В промежуток между фиксационными швами стенку сосуда сшивают частыми стежка­ми непрерывного шва (рис. 66г, фрагмент о). Сначала сшивают заднюю треть сосудистой стенки, а затем, поворачивая артерию с помощью нитей фиксированных швов, - боковые. Стенку со­суда нередко сшивают матрацным непрерывным или узловыми П-образными швами.

Модификации сосудистого шва. Методика Л. И. Морозо­вой (применяется в хирургии средних и крупных сосудов). Вме­сто трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом перево­рачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда.

Методика В. Р. Брайцева - М. Бриана - Ф. Жабуле.Концы сосуда соединяются при помощи узловых, П-образных выворачи­вающих швов. Применяется для соединения сосудов у детей, так как по мере роста ребенка не происходит сужения зоны анастомоза.

Модификация А. А. Полянцева. Используют не узловые, а П-образные швы-держалки.

Методика сосудистого шва Е. Н. Меиюлкина на крупные сосуды. В 1956 г. Е. Н. Мешалкиным при выполении кавапуль- монального анастомоза была предложена методика наложения П-образного выворачивающего шва, заключающаяся в следую­щем: после выделения сосуда, взятия его на резиновые держалки и наложения зажимов сосуд рассекается между ними, образуется естественный диастаз между отрезками рассеченного сосуда, ко­торый еще больше увеличивается при иссечении патологического участка. Если при небольшом усилии есть возможность сблизить отрезки сосуда, то вкол атравматической иглы (лучше начинать справа налево) производится снаружи внутрь, с отступом 1-2 мм от края верхнего или нижнего отрезка сосуда. Выкол этой же иглы производится изнутри наружу противоположного отрезка. Нить протягивается с таким расчетом, чтобы участок ее, которым будет накладываться шов на заднюю губу, имел максимальную длину. Другой конец нити берется на зажим. Иглой с длинной нитью де­лается вкол снаружи внутрь, после чего накладываются стежки шва с одновременным вколом изнутри кнаружи и снаружи внутрь

Рис. 66г.Сосудистые швы: а, б- по Каррелю со швами-держалками по Полянцеву (а - наложение швов-держалок, растягивание держалок, б- наложение обводного шва между держалками); в- по Литтману (на­ложение непрерывного матрацного шва); г- по Жабуле - Брайцеву (на­ложение отдельных П-образных швов); д - по Мешажину на крупные сосуды (объяснение в тексте)

через все слои противоположного отрезка до окончания задней губы (рис. 66г, фрагмент д). Стежки должны ложиться параллель­но через 1-2 мм друг от друга на равном расстоянии вкола и вы- кола от краев сосуда. Диастаз отрезков сосуда сохраняется. При достижении противоположного (левого) участка задней губы нить выкалывается наружу. После этого хирург за обе нити постепенно затягивает шов, а ассистент сближает отрезки сосуда с помощью зажимов, пережимающих сосуд. После затягивания образуется слегка волнистая линия, интима к интиме плотно прилегает, нити обычно в просвете не видно. Для закрепления шва задней губы анастомоза накладываются с обеих сторон П-образные держал­ки, которые связываются с основным швом. Это предотвращает ослабление шва и не нарушает его герметичность по задней губе анастомоза. Передняя губа анастомоза ушивается через все слои сближенных отрезков. Снимается сначала нижний зажим, а затем верхний зажим, и кровоток восстанавливается.

Таким образом, основные особенности наложения П-образ­ного непрерывного выворачивающего шва Е. Н. Мешалкина сво­дятся к следующему:

1. Шов накладывается на заднюю губу анастомоза с вну­тренней поверхности сосуда через все слои с вколом и выколом иглы в сторону интимы.

2. Предварительные швы-держалки не накладываются.

3. Шов накладывается при постоянном диастазе сшиваемых отрезков сосуда.

4. Для предупреждения расслабления нити и нарушения герметичности анастомоза П-образные швы-держалки наклады­ваются после затягивания шва на задней губе анастомоза с после­дующим завязыванием с нитью основного шва.

5. Ход нити может быть различен в зависимости от степени натяжения и изменений сосудистой стенки.

6. Передняя губа анастомоза может ушиваться и непрерыв­ным обвивным швом той же нитью с обязательным захлестывани­ем каждого стежка.

Ошибки яри наложении сосудистого шва:

1. Неправильный выбор шовного материала.

2. Недостаточный доступ и неадекватная мобилизация со­судов.

3. Чрезмерный захват краев сосуда при наложении шва, что приводит к сужению зоны анастомоза.

4. Редкие швы. следствие которых - негерметичность ана­стомоза.

5. Сильное затягивание узлов, что обусловливает прорезы­вание стенок сосудов.

6. Натяжение сшиваемых сосудов также приводит к проре­зыванию шва и сужению линии анастомоза.

Практическое занятие

Ампутации и экзартикуляции

Ампутация - удаление периферического отдела конечно­сти на протяжении кости. Экзартикуляция - удаление конечно­сти на уровне сустава.

Инструменты для ампутации. Для операции требуются общехирургические инструменты и набор специальных инстру­ментов для ампутации: ампутационный нож, распатор Фарабефа, пилы хирургические (проволочная, листовая, рамочная), ретрак- тор, холщовые ленты, кусачки Люэра, Листона, рашпиль, долото, фиксационные щипцы Фарабефа или Олье (рис. 67).

Показания. Выделяют пять групп показаний к ампутации:

I группа. Травматические поражения конечностей (42 % в мирное время):

1) травматический отрыв конечности;

2) обширное размозжение тканей конечности с разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков и утратой мягких тка­ней более чем на 2/3 объема;

3) повреждение сосудисто-нервных пучков, при невозмож­ности наложения сосудистого шва;

4) термические ожоги 4-й степени (обугливание);

5) электротравма;

6) отморожения конечностей, но не ранее 12-14 дней с мо­мента отморожения, после образования демаркационной линии.

Показания к ампутации первой группы можно назвать пер­вичными. Ампутации при таких показаниях производятся в пер­вые часы после травмы, до развития клинических признаков ин­фекции в ране. Операция, как правило, носит характер первичной хирургической обработки раны. Число ампутаций в этой группе увеличивается во время военных действий. Так, в годы Великой Отечественной войны ампутация была проведена у 26 % ране­ных.

II группа. Тяжелые гнойно-септические осложнения ран ко­нечностей и тяжелые хронические инфекции

2) прогрессирующая гнойная инфекция ран, не поддающая­ся интенсивной антибиотикотералии и угрожающая сепсисом. Эти два показания можно отнести ко вторичным, операции пред­шествуют консервативная терапия и хирургическое лечение по спасению конечности;

3) гнойный остеомиелит, угрожающий амилоидозом вну­тренних органов;

4) костно-суставной туберкулез с угрозой генерализации инфекции и амилоидозом. Последние два показания можно на­звать поздними, так как хронически заболевание может протекать долгое время.

III группа. Сосудистые заболевания конечностей с глубоки­ми трофическими нарушениями в тканях (47,6 % в мирное время):

1) тромбозы и эмболии магистральных артерий с омертве­нием тканей обычно спустя 5-6 часов после эмболии;

2) облитерирующий атеросклероз сосудов;

3) облитерирующий эндартериит:

4) диабетическая гангрена;

5) длительно существующие трофические язвы с перерож­дением в рак.

IVгруппа. Злокачественные опухоли тканей конечностей.

Vгруппа. Ортопедические ампутации и реампутации:

1) врожденные уродства конечностей;

2) большие дефекты костей вследствие травм при невоз­можности пластических операций и протезирования;

3) повторные ампутации при порочных культях.

Классификация ампутаций

Исходя из вышеперечисленных показаний, Н. Н. Бурденко разделил ампутации на: I) ранние: а) первичные; б) вторичные; 2) поздние; 3) повторные - реампутации.

Ранние ампутации разделяют на первичные, выполняются по первичным показаниям, и вторичные, которые выполняются, когда лечебные мероприятия оказались неэффективными, т. е. при осложнениях раневого процесса, угрожающего жизни больного. Поздние ампутации выполняются при хронических длительно те­кущих заболеваниях.

Классификация ампутаций по техническому способу вы­полнения:

I) круговые; 2) лоскутные; 3) костно-пластические.

Круговые способы ампутации - одни из самых старых и поэтому применяются крайне редко. При круговых способах ам­путации усечение тканей конечности производится строго перпен­дикулярно к оси конечности. В зависимости от уровня усечения тканей круговые способы подразделяют на гильотинный, одно-, двух-, и трехмоментные. Сохраняет практическое значение гильо­тинный способ, при котором все ткани усекают на одном уровне. Показание к данному способу - газовая анаэробная инфекция на этапах эвакуации, где нет специализированной хирургической по­мощи и непрерывного наблюдения за раненым. Цель способа - остановить прогресспрование инфекции.

Лоскутные способы ампутации, позволяющие закрыть рану первичными швами и приступить к раннему протезированию ам- путанта, получили наибольшее распространение. Лоскутные спо­собы подразделяют на одно- и двухлоскутные. По составу тканей, включенных в лоскуты, выделяют фасциопластический и миопла- стический способы.

Костно-пластические способы ампутаций берут свое на­чало от костно-пластической ампутации голени, разработанной Н. И. Пироговым в 1852 г. Он предложил при ампутации голени закрыть культю большеберцовой кости опилом пяточной кости. Позднее идея Пирогова получила дальнейшее развитие при ампу­тациях в других областях. При костно-пластических ампутациях для повышения опороспособности культи опил кости закрывает­ся костным трансплантатом. Были разработаны способы костно­пластической ампутации бедра с закрытием культи бедренной кости опилом надколенника, способ Гритти-Шимановского (1857- 1863). ампутация голени по Биру (1892). В годы ВОВ применялась ампутация бедра по Джанелидзе, при которой для профилактики остеофитов опил бедренной кости закрывали кольцом из удаляе­мого сегмента бедра.

Прямой - непосредственно по проекционной линии

Окольный - отступя от проекционной линии

Показания к обнажению сосудов: повреждение сосудов. Цель - остановка кровотечения и восстановление магистрального кровотока.

Остановка кровотечения

1.Временная:

a) пальцевое прижатие - важно знать проекцию сосудистого образования (пережатие выше места кровотечения - кровотечение не пректатится, т.к. нужно пережимать в 2х точках - выше и ниже места кровотечения) кровоток будет осуществляться по коллатералям

b) пальцевое прижатие заменяют на давящую повязку или наложение жгута

c) придание конечности определенное положение в суставах (сгибание)

d) перевязка сосудов временная

• в ране - крупные сосуды, только на момент транспортировки. окончательная их перевязка не допустима (перевязывают их ветви), т.к. может привести к ампутации конечности исключение составляет парные артерии голени и предплечья.
• На протяжении (за пределами раны) - когда нельзя перевязать артерию в ране или ее нет в ране (напр.ягодичная артерия при повреждении ягодичной мыщцы - перевязывают внутреннюю подвздощную артерию)

Нельзя перевязывать временно, когда есть загрязнение, либо рана обширная.

Временное протезирование сосудов (протез сохраняется до суток или более) - сохраняя магистральный кровоток. В качестве протезов - пластиковые трубочки из системы переливания крови (они обработаны изнутри силиконом - их стенка на несмачиваема и предотвращает процесс тромбообразования). Существую также специально изготовленные временные протезы

1. 2. Постоянная

Восстановление поврежденного сосуда - наложение шва

1. Боковой шов - если повреждение будет касательным и затрагивает на более 1/3 длины окружности и если края сосуда имеют ровный разрез и не разношены, не размозжены
2. Непрерывный обвивной - если повреждение более 1/3 или 1/2 длины окружности или сосуд полностью поврежден:

• Ручной
• При помощи сосудосшивающего аппарата

1. Иссечение участка и замещение трансплантатом - если разрушение сосуда значительное и превышает 3-4 см по своей протяженности

травмы сосудов.

1.облитерирующие заболевания сосудов -атеросклеротические заб-я сосудов, кот. поражают обычно крупные сосуды (нижних конечностей) постепенно появляются сужения в этих зонах (подколенная, бедренная, подвздошная аа.), бифуркация аорты и постепенно начинается уиеньшение кровотока ниже места повреждения. включаются на к-т. время коллатерали, происходит стадия компенсации, потом коллатерали тоже начинают выкючаться по мере развития заб-я, нарастает ишемия, боли уже не только при хотьбе-ишемия напряжения, но и в покое, затем появляются трофические язвы и затем ампутация.

восстановление: 1) резекция поврежденного облитерируемого участка и замена его на трансплантант-искусств. или естеств.

2)тот же самы трансплантант может быть вшит выше и ниже места окклюзии и по этому трансплантату возобновляется магистр. кровоток-окольный хар-р

3)рассечени над зоной окклюзии сосуда и подшивание заплатки -из синтет. или естеств. материалов.

атеросклеротичские бляшки не удаляются, но над ними производят рассечение и частичное восстановление просвета при помощи боковой заплаты.

2.тромбозы -острая патология, чаще у пожилых. в ближайшие 1.5-2 часа -тромбэктомия,иначе ампутация.

синдром Рериша - атеросклеотическая бляшка в бифуркации аорты брюшной, ведет к ишемии обеих нижних конечностей. бифуркационны протез накладывается выше окклюзии аорты и ниже в подвздошные сосуды.

тромбэктомя - раньше спользовали трубочки для отсасывания тромба, инструменты в виде захватов. В настоящее время используют зонды Форанти (балонные)- длинные катетры при введении в его просвет к-н жидкости (физ.р-р, новокаин) на кончке раздувается резиновый балрнчик, им и производится удаление тромба. После удаления хирург проверяет походимость артерии, снимая кратковреиенно жгут и получая струю крови, и затеи производится сшивание.

3. эмболия - люди страдающин рнвматизмом,

4. Аневризма сосудов :1)истинная на фоне дегенеративных изменений-атеросклероз.

2)ложная последствия ранений

осложнения: - разрыв

Расслаивание

условия возникновения ложных аневризм:

1) сосуд должен располагаться в глубине хорошо развитого мышечного массива

2)должно быть ранение,раневой канал узкий

3)ранение артерии должнр быть касательным.

5. пороки развития сосудов

Аневризмы

Врожденные сужения (коартация аорты) сосудов

Аномальная извитость общей сонной артерии

6. Артериовенозные свищи

Врожденные

Приобретенные - последствия ранений, ранящий предмет проходит с быстрой скоростью между магистральными артериями и веной, задевает стенку той и другой и начинается кровотечение из артерии и сразу кровь сбрасывается в вену, через некот время формируется устойчивое соустье, кровь не достигает дистальной части конечности - синдром обкрадывания, страдает не только местная гемодинамика, но и центральная - перегрузка левого желудочка

7. Обнажения сосудов с диагностическими целями.

При кардиохирургических операциях. Переде этими операциями исследуют сердце:

Инвазивные

Неинвазивные - мало информативны.

Инвазивные: суть заключается в зондировании полостей сердца, если зондируем правую половину сердца, правое предсердие, правый желудочек - зонд проводится через вены (v. Basilica) верхней половины туловища. Если исследуем левую половину - то через крупные артериальные сосуды - через бедренную или глубокую артерию бедра.

8. Введение лекарственных средств

Если хотим достичь быстрой высокой концентрации вещества, вводим в вену. Иногда используют внутриартериальное введение: в тех случаях, когда локально в какой-то части тела нужно создать высокую концентрацию лекарственного средства, которая недопустима в общем кровотоке - используется при лечении опухолей, при лечении тяжелых нагноительных процессов.

Направления сосудистой хирургии

1. Микрососудистая хирургия - оперативное вмешательство на сосудах небольшого диаметра (менее 2-3 мм). Необходимо специальное хирургическое оснащение: инструментарий, шовные материал, оптическое увеличение - рефлактация кисти (оторванной) и даже можно подшивать оторванную дистальную фалангу.
2. Эндоваскулярная хирургия.

Требуется:

А) при местной окклюзии артерии атеросклеротическими бляшками;

Б)для лечения ложной аневризмы

В)при врожденной патологии - незаращение боталлова протока

Г) дефект межпредсердной перегородки

Восстановление сосуда может быть произведено при помощи стентирования. Стенты на проводнике - к зоне окклюзии. В начале атеросклеротическая бляшка раздавливается баллонным зондом под высоким давлением, потом подводится стент в инактивированном виде, потом баллонным зондом раскрывается, заполняет восстановленную часть артерии и удерживает ее на месте, предотвращая повторное развитие окклюзии.

Сосудистый шов

1. По методике выполнения: 1. Ручной

2. Механический - при помощи сосудосшивающего аппарата - в виде шовного материала выступают маленькие танталовые скрепочки.

Требования к сосудистому шву:

1) Прочный, выдерживать внутриартериальное давление и прохождение пульсовой волны

2) Герметичность и гемостатичность

3) Не должен суживать просвета сосуда

4) При наложении важно добиться сопоставления интимы центрального и периферического концов сшиваемого сосуда. Если этого не соблюдать - то с потоком крови будут соприкасаться средняя и даже наружняя оболочки, а они содержат тромбогенные факторы, в результате может развиться тромбоз

5) Нити не должны выходить в просвет сосуда - в настоящее время используют гладкие и смачиваемые синтетические нити, на которых тромбы не откладываются - возможен их контакт с потоком крови.

Механический сосудистый шов

Выполняется при помощи сосудосшивающего аппарата, кот разбирается на 2 части:

Центральную и скрепочную.

Для каждого сосуда подбирается втулка определенного диаметра и над ней производится выворачивание концов сшиваемого сосуда, далее обе половинки аппарата с разбортированными сосудами вводятся вновь в соприкосновение и производится прошивание. Шовный материал - миниатюрные танталовые скрепочки.

Главное достоинство - быстрота сшивания, особенно это актуально, когда ишемия критическая.

Недостатки: не во всех случаях может быть применен:

1) Чтобы наложить механический шов требуется значительное выделение, отделение сосуда от окружающих тканей, для того, чтобы наложить сосудосшивающий аппарат. При наложении ручного шва отделение от окружающих тканей будет меньше.

2) Короткие сосуды нельзя сшивать сосудосшивающим аппаратом, т.к. аппарат не поместится.

3) Нельзя накладывать на сосуды, измененные атеросклеротическими изменениями. Эти сосуды не выдержат выворачивания, стенка их потеряла былую эластичность и при выворачивании они могут разрушиться.

4) Нет сосудосшивающего аппарата, кот мог бы сшивать сосуды диаметром менее 1,3 мм (используется только ручной шов)

Ручной шов

Классификация:

1) Краевые

2) Инвагинационные - стенка сосуда соединяется с центрального и периферического конца и анастомозы еще подшиваются к боковой стенке центрального конца сосуда, и происходит инвагинация центрального конца в периферический. Такие швы используются крайне редко, т.к. вызывают значительное сужение просвета. Его использовали, когда шовный материал был несовершенен, т.к. при таком виде шовный материал не соприкасается с потоком крови.

Краевые швы - концы соединяющегося сосуда сближаются друг с другом при помощи трех фиксационных швов на равных расстояниях. При таком варианте важно соблюдать сопоставление интимы, чтобы поток крови не соприкасался со средней и наружной оболочками. Затем хирург делает швы-держалки. ассистент растягивает швы-держалки, а хирург между ними накладывает 2 варианта швов:

А) непрерывный обвивной

Б)отдельные узловые швы

Выбор шва между швами-держалками, узловой или обвивной, будет зависеть прежде всего от диаметра сшиваемого сосуда

Учитывая, что обвивной шов в больше степени суживает просвет сосуда, то применяют его только на сосудах крупного диаметра.

На сосудах небольшого диаметра лучше применять отдельные узловые швы.

Всегда применять отдельные узловые швы между швами-держалками, когда имеем дело с растущим организмом, в детской хирургии, т.к. обвивной анастомоз расти не будет, мы получим ригидное кольцо, кот не будет расти вместе с сосудом, сосуд вырастет и здесь останется место сужения.

Современные методики подразумевают наложение не трех фиксационных швов, а, как правило, пользуются двумя фиксационными швами, они могут быть отдельными узловыми, П-образными в зависимости от диаметра сосуда.

Когда сосудистые образования разрушаются на значительном протяжении, более 3-4 см, то просто сопоставить концы не удается из-за фактора натяжения. Если мы это сделаем, натяжение будет большое, то нити могут прорезать стенки сосуда или закончиться тромбозом или возникновением сильного кровотечения. Поэтому прибегаем к пластике сосудов.

Виды пластического замещения сосудов:

1.аутопластика - используют материал собственного организма - собственные вены, артерии.

Вены - v.saphena magna, вены, расположенные в подкожной жировой клетчатке. - v.saphena magna после обязательного переворачивания (т.к. она имеет клапаны) вшивается в дефект к-т крупного сосуда. v.saphena magna можно замещать - бедренную, подколенную, плечевую артерии.

Артерии - крупные, отходящие от магистральных сосудов ветви: глубокая артерия бедра. Она по своему диаметру может заместить дефект бедренной, подколенной или плечевой артерий. Если мы замещаем артерии, кот имеют диаметр артерий предплечья или артерий голени - то для этих целей подойдет a. epigastrica inferior.

Результаты аутопластики: наилучшие, но не всегда может использоваться аутотрансплантанты. Не всегда используется v.saphena magna:

Т.к. можем столкнуться с вырикозным расширением этой вены

Рассыпной тип строения, когда не одним стволом она идет, а 5-6 стволами меньшего диаметра.

a. profunda femori не всегда используется, а именно при наличии атеросклеротических изменений

во всех этих случаях можно использовать -

2.Аллопластика - в пределах одного вида - берутся у трупов молодых людей, кот погибли от травмы и не имеют в анамнезе заболеваний - гепатит, СПИД, сифилис и др. у молодых, т.к. у них нет выраженных атеросклеротических изменений.

Аллотрансплантаты сразу же нельзя пересаживать, т.к. может сразу погибнуть интима сосуда, она будет разрушаться, отслаиваться, заворачиваться, в результате - тромбоз. Чтобы этого не произошло, нужно снизить антигенные свойства аллотрансплантата путем различных видов обработки.

Виды обработки:

1)Физические - веруфиризация - высушивание аллотрансплатата в условиях вакуума при температуре жидкого азота (-190 0). Попадая в такие условия трансплантат теряет воду, сублимируясь она уходит во внешнее пространство и трансплантат высыхает - он становится плотным, ригидным, несжимаемым, его запаивают стерильной ампулой и хранят длительное время при обычной температуре.

Перед использованием для оперативного вмешательства его возвращают в воду, помещают в физ. р-р на 15-20 мин, он вновь впитывает воду и возвращает свои свойства.

2) Химический - используют вещества, кот вызываю грубые структурные изменения в стенке трансплантата - денатурация белков и уменьшается видовая специфичность. Это- слабые растворы спирта, формалина и др.

3) сложные биохимические - в состав консерванта входят не только сами консервирующие вещества, но и др вспомогательные, такие как антикоагулянты или даже протеолитические ферменты, кот предназначены для частичного удаления белка.

Аллотрансплататы приживаться не могут, они инкапсулируются как снаружи, так и внутренней стороны собственными тканями организма, кот постепенно начинают растворять это трансплантат, постепенно замещать своими собственными тканями.

1. 3. Ксенопластика - не используется, слишком выраженные антигенные свойства.
2. 4. Комбинорованная пластика
3. 5. Протезирование - используют искусственно изготовленные протезы - на самых крупных сосудах -аорта, подвздошные, сонные. На артериях конечности не используется, т.к. высокий процент тромбообразования.

---